老年人运动能力下降多学科决策模式中国专家共识 2024
我国快速发展的老龄化使我们面临众多挑战，其中之一就是“长寿不健康”的短板突出［1］。增加老年人功能储备、延缓衰退速度，延长健康寿命、改善生活质量以促进健康老龄化是目前老年医学关注的热点之一。随着增龄，机体功能的逐渐下降不可避免。运动能力下降（也被称作“失动”，mobility limitation或limited mobility）被认为是功能衰退的第一个明显迹象［2］。研究显示，近1/3的老年人存在运动能力下降［2］，尤其是急诊和住院患者［3］。然而，目前缺乏针对老年人运动能力下降的筛查、评估、干预及管理的指导意见。本共识专家组基于临床实践基础，以循证医学为依据，结合该领域的最新研究进展，并参考国内外老年人运动康复及运动能力下降相关指南和共识意见，整合相关证据，经过反复论证，从运动能力下降的筛查、评估、干预和综合管理等方面提出意见和建议，以期为运动能力下降老年人的早期筛查与综合干预提供参考。
第一部分：共识制订方法
1. 由中华医学会老年医学分会、国家老年疾病临床医学研究中心（首都医科大学宣武医院）组织国内老年医学、内科学、康复医学、临床营养学、运动医学、临床药学、外科学、护理学、精神心理学、运动康复学及全科医学等领域专家组成本共识撰写委员会，委员会组织专家执笔完成初稿，于2023年5—7月多次讨论，并召开会议，参考美国预防医学工作组的推荐评价标准（表1）形成本共识。
2. 本共识目的及目标人群：本共识的目的是促使老年医学及相关学科医护人员了解老年人运动能力下降的定义、筛查、评估、干预和综合管理等方面并提出意见和建议，以期为建立运动能力下降的“筛查-综合评估-多重干预-联合管理”多学科决策模式提供参考。
3. 文献查阅：通过中国知网及Medline数据库，以运动能力下降（mobility limitation或limited mobility）、运动能力（mobility或locomotor capacity）及老年人（older adults）为关键词检索1973年1月至2023年7月发表的论文。
第二部分：运动能力下降的定义
运动能力是指人在环境中移动或行走的能力和对环境的适应能力，是功能独立的关键特征［4］，也是内在能力的重要组分。运动能力下降是指机体运动能力降低，导致躯体功能（如肌肉力量或平衡）无法应对外界环境挑战的失衡状态，通常表现为步速下降、步行几个街区或爬一段楼梯困难等［5］。目前运动能力下降的定义尚不统一，本共识将其定义为一种由于各种生理性或病理性因素导致的活动能力下降的临床功能状态。运动能力下降包括运动方式的改变和运动频次、运动强度、运动时间及运动量的减少，是一种常见的老年综合征。运动能力下降的老年人可能表现为工具性日常生活活动（instrumental activities of daily living，IADL）能力下降，严重时甚至影响基本生活活动能力（basic activities of daily living，BADL）［5, 6］。运动能力下降是失能的初始、潜在可逆的阶段［7］。研究表明，运动能力下降受衰老、疾病、环境等多种因素影响，可增加老年人压疮、静脉血栓、便秘、衰弱、失能、跌倒、住院或死亡等不良事件的风险［8, 9］。因此，对运动能力下降的早期筛查与及时干预有助于预防老年人失能的发生与进展，降低住院率和死亡率。
共识1：运动能力下降（失动）是一种与增龄相关的老年综合征，可增加老年人压疮、静脉血栓、便秘、衰弱、失能、跌倒、住院或死亡等风险，早期筛查与干预对预防失能等不良预后有重要意义。（推荐等级：A）
第三部分：流行病学
老年人运动能力下降的患病率和发病率较高，但因诊断标准不同而存在差异。研究显示，美国≥65岁老年人中32%步行300 m有困难，30%爬一层楼梯有困难［2］。对瑞典≥60岁老年人随访15年后发现，29%出现了步速下降［10］。欧洲老年女性中33%步行2 km有困难，27%爬楼梯有困难［11］。运动能力下降的老年人约占老年人群的1/3［2，12］，其中，高龄、女性患病率更高［13］。研究报道，运动能力下降的8年发病率为31%［14］。运动能力下降可能在中年阶段就开始出现。一项研究对21岁及以上非裔志愿者随访12年，发现32%发生运动能力下降，年龄为（56.6±12.7）岁，但无性别差异［15］。我国社区老年人运动能力下降的患病率和发病率分别为30.4%和18.1%［16］，但运动能力的评估尚未纳入常规临床实践中。因此，应在老年人中进行运动能力下降相关的健康科普，开展筛查、评估和管理工作。
共识2：老年人是运动能力下降发生的高危人群，可能在中年阶段就开始出现，建议应关注整个中老年人群的运动能力下降问题。（推荐等级：A）
第四部分：发病机制及危险因素
共识3：运动能力下降的危险因素较多，包括增龄性改变、社会人口学因素、病理生理因素、精神心理因素、不良生活方式、环境因素等多方面因素。因此，在老年人运动能力下降的防治和管理中，应强调“筛查-综合评估-多重干预-联合管理”的干预策略。（推荐等级：C）
第五部分：运动能力下降的“筛查-综合评估-多重干预-联合管理”多学科决策
一、运动能力下降的多学科管理循证医学证据
研究表明，多学科团队协作诊疗可改善住院老年人出院时的不良结局［22］。2021《老年医学科多学科门诊服务模式与规范》［23］中提出，可通过老年综合评估了解患者的衰老和疾病情况，根据综合评估结果制定个体化、综合性、有目标的干预方案，并将老年多学科团队工作流程整合到老年人的综合评估和照护计划中。《运动处方中国专家共识（2023）》建议，应为老年人制定目标明确的运动计划并兼顾他们的营养状态，保证蛋白质和优质脂肪的摄入［24］。老年人运动干预联合健康教育、营养干预或多学科医疗护理的多学科管理模式在衰弱和肌少症的管理中发挥积极作用，可有效改善和维持老年人的运动功能［25, 26］。
二、运动能力下降管理的多学科团队组成
共识4：运动能力下降的多学科团队应以老年医学科医师为核心，康复师、营养师、护士、临床药师作为多学科团队的固定的团队主要成员，其他专科医师协助组成，并综合各学科专业意见，协作诊治，制定个体化干预方案。（推荐等级：C）
三、运动能力下降的筛查-诊断-评估
（一）运动能力下降的筛查
本共识建议年龄≥60岁的老年人应每年进行运动能力下降筛查，尤其是合并低体力活动、肥胖、营养不良、平衡障碍和慢性病等危险因素者。推荐使用简单、快速的筛查工具早期识别运动能力下降老年人。常用的运动能力下降筛查方法有400 m步行、爬楼梯、握力、椅子起坐试验等。本共识推荐使用5次起坐试验（能否在不使用手臂辅助的情况下，14 s内完成5次椅子起坐试验）［28］或询问患者“步行400 m或登上10阶楼梯是否存在困难，包括运动方式是否发生改变，或速度是否降低”进行运动能力下降筛查。这种通过简单的体能测试或患者自我报告的筛查方式已被证实能够快速、有效地识别运动能力下降高风险人群［29］。
共识5：建议对≥60岁老年人每年进行运动能力下降筛查，尤其是合并低体力活动、肥胖、营养不良、平衡障碍和慢性病等危险因素者。本共识推荐使用5次椅子起坐试验或询问患者“步行400 m或登上10阶楼梯是否有困难（包括运动方式的改变或速度的降低）”进行运动能力下降筛查。（推荐等级：A）
（二）运动能力下降的诊断
目前运动能力下降的诊断标准尚未统一，以往研究中曾使用过的方法有患者自我报告（采用的问题有所差异，常见问题有：步行400 m或爬10层台阶是否有困难？［30］步行100米或爬楼梯是否有困难？［31］是否难以进行各种活动和动作，包括行走一个街区、坐2 h、从椅子上起身、弯腰或蹲下？［32］）、简易体能状况量表（short physical performance battery，SPPB）［33, 34］、日常步速测试（测试距离从4 m至400 m不等）［35, 36, 37, 38］、6 min步行试验［39］、椅子起坐试验［29，40, 41］、起立行走（time up and go test，TUG）试验［42, 43, 44］和单步攀爬测试［45］等。即使采用的诊断方法相同，不同研究中采用的诊断界值也存在差异。目前为止，SPPB是使用频率最高也最为权威的方式。本共识推荐使用SPPB测试对运动能力下降进行诊断。SPPB包括步速测试、椅子起坐试验和平衡测试3部分，总分为0~12分，<10分可诊断为运动能力下降［29, 30, 31, 32, 33］。诊断流程见表2。
共识6：运动能力下降的诊断推荐采用SPPB测试，以SPPB<10分作为运动能力下降的诊断标准。（推荐等级：A）
（三）运动能力下降的综合评估
共识7：应尽早对运动能力下降患者进行老年综合评估，包含一般情况、慢性病与用药、功能评估，老年综合征、实验室检查和影像学检查等，尽可能更全面、立体地评估导致运动能力下降的潜在病因和诱因。（推荐等级：B）
四、运动能力下降的多学科综合管理
运动能力下降的管理应根据患者的综合评估结果，从健康宣教、运动、营养、基础疾病、药物、环境等多个方面进行管理。因此，建立以老年医学科医师为主导的、多学科联合参与的运动能力下降的多学科管理团队，实施以老年综合评估为依据，以运动干预为核心的多模式干预策略，是管理运动能力下降老年人的重要途径（图1）。
（一）健康宣教
2020《关于身体活动和久坐行为指南》［46］和2021《中国人群身体活动指南》中［47］均指出，无论年龄、性别或身体状况，规律运动对老年人安全且有益。本共识推荐应对运动能力下降老年人开展健康宣教，可通过电视、社交媒体、报纸或举办讲座等方式提供个体化的运动专业知识教育，强调运动的重要性，以提高老年人的运动意识。此外，可通过网页、APP或智能手表等网络平台、移动应用程序或可穿戴设备等方式增加老年人的运动兴趣，同时可作为运动监测和反馈的工具，提高老年人的依从性，进行有效的自我管理。对于不能耐受运动训练者，应减少久坐不动等不良生活方式，并鼓励老年人积极参加适宜的运动［46, 47］。
共识8：对运动能力下降老年人应进行健康宣教，减少久坐等不良生活方式，鼓励参加适宜的运动；可使用移动应用程序等技术提高运动的趣味性和依从性，鼓励老年人进行有效的自我管理。（推荐等级：A）
（二）运动干预
共识9：运动干预是管理运动能力下降的最核心的方法之一，推荐运动能力下降老年人进行包括有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练、平衡训练在内的多组分训练。（推荐等级：A）
共识10：建议根据FITT-VP原则构建运动计划，协助老年人选择合适的运动时机、运动场地、运动装备和运动方式。在身体情况允许和环境安全的前提下，运动过程应循序渐进。（推荐等级：A）
共识11：在运动开始前应进行包括一般状况评估、慢性病评估、环境评估和个体评估的运动安全性评估，排除运动禁忌证。本共识建议对运动能力下降老年人运动前和运动过程中分别使用PAR-Q+和Borg自觉疲劳量表进行安全性评估。（推荐等级：A）
2. 运动干预计划：一个全面的运动干预计划应包括热身运动、有氧训练、抗阻训练、平衡训练、柔韧性训练和多组分运动等。
（1）热身运动：在运动训练开始前，适当的热身运动可以增强肌肉的收缩功能和协调性，降低运动损伤、心肌缺血、心律失常、晕厥等不良事件的风险［61］。老年人在运动训练前需进行热身活动，可选择适合自己身体情况的运动方式，如慢走、下蹲、体操等，完成5~10 min低至中等强度的心肺耐力和肌肉耐力活动，以身体略微出汗、心跳稍微加快的程度为宜。充分的热身运动有助于提高老年人的运动效率，减少运动损伤。通常年龄越大，所需热身运动的时间越长，热身需更充分。
共识12：充分的热身运动可以增强老年人肌肉的收缩功能和协调性，提高运动效率，降低运动损伤等不良事件的风险。（推荐等级：A）
（2）有氧训练：有氧运动可被称作耐力运动，是指包括大肌肉群在内的持续运动，持续时间至少为10 min，有助于提升老年人的心肺耐力。每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或75 min的高强度有氧运动或两种程度的运动结合。推荐运动能力下降老年人每周至少3~4次，每次30~60 min的有氧运动。运动时长可从5~10 min开始，然后增加到15~30 min，再逐步延长至30~60 min。推荐的运动方式包括跳舞、骑行、徒步、慢跑/长跑、游泳、散步、爬楼梯等。运动强度以在活动时感到轻度呼吸困难但仍可以轻松交谈为宜，Borg自觉疲劳量表（6~20分）评分12~14分［50］。在不休息的情况下进行至少10 min的家务活动也可以增强耐力，如擦窗户、吸尘、扫地、拖地和园艺活动等［62］。
共识13：有氧运动可以增强老年人的心肺耐力，运动能力下降老年人每周应至少进行3~4次，每次30~60 min的有氧运动，如散步、骑行、跳舞、游泳等。（推荐等级：A）
共识14：抗阻训练可增强老年人的肌肉力量和爆发力。推荐运动能力下降老年人每周进行2~3次，每组8~12次，重复2~4组的抗阻训练。（推荐等级：A）
（4）平衡训练：平衡训练能增强老年人的平衡能力，预防老年人跌倒的发生。运动能力下降老年人在有氧运动前应先进行平衡训练。推荐老年人每周1~7次，每次1~2组，每组4~10种不同的平衡性训练［50］。平衡运动应依据老年人的实际情况选择适合的方式，如太极、站立瑜伽、单腿站立、脚跟接脚尖站立等。研究表明，太极拳可以提高老年人的平衡能力［66, 67］。八段锦、五禽戏等中国传统的养生运动也可以改善老年人躯体协调和平衡功能。注意运动过程中应做好防护，在运动初始阶段可借用稳固的椅子进行辅助，或在他人的陪同下进行训练，循序渐进，逐步增加平衡和步态练习的复杂性，以避免跌倒损伤。
共识15：平衡训练有助于预防老年人跌倒等不良事件。推荐运动能力下降老年人每周1~7次，每次1~2组，每组4~10种不同的平衡性训练。太极、八段锦、五禽戏等中国传统的养生运动方法可改善老年人的平衡能力。（推荐等级：B）
久坐、低体力活动的老人建议从10 min有氧运动开始。SPPB 0~3分组的老年人应在全程有人陪同和辅助的前提下进行运动，建议从最简单的或被动运动开始。4~6分组老年人运动时需要有人全程陪同和辅助。0~3分组和4~6分组的老年人每周完成1~3次，1~4周后逐步增加运动时长。7~9分组和10~12分组的老年人应进行1~2周的适应性训练（视自身情况决定，必要时可延长至4周），逐步增加运动时长。可以根据喜好在每个类别中选择自己喜欢的运动方式进行组合。
共识16：运动能力下降老年人尽早开展多组分运动，根据老年人的运动能力选择个体化的运动方案，建议参考本项目组开发的适合我国老年人的M-Mobile运动方案。（推荐等级：B）
（三）营养干预
共识17：建议对营养不良或有营养不良风险的运动能力下降老年人进行膳食强化和营养补充。（推荐等级：A）
（四）共病与用药管理
很多老年人同时合并多种疾病或多种老年综合征，且普遍存在多重用药。管理好基础疾病和潜在诱发老年人运动能力下降的合并症，有助于预防失能、跌倒、住院、死亡等不良预后。随着年龄增长，老年人机体的代谢状况发生变化，药物清除率下降，导致发生药物不良反应的风险更高，发生药物之间相互作用的可能性更大。即使减轻疾病负担后，多重用药与不合理用药也会降低老年人的运动能力和认知功能［84］。因此，优化药物治疗是老年人医疗照护中的重要组成部分。在临床实践中，老年医学科医师和临床药师可借助Beers标准、《中国老年人潜在不适当用药目录》和老年人不适当处方筛查工具（screening tool of older persons′ prescriptions，STOPP）/老年人处方遗漏筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START）等［85, 86, 87］，评估每种药物的临床效用及其不良反应、药物之间的相互作用，减少用药种类，简化和优化用药方案，避免不合理用药。
共识18：对运动能力下降老年人的共病进行综合管理，有助于预防不良健康结局。同时，老年医学科医师和临床药师应考虑每种药物的临床效用及其不良反应、药物之间的相互作用，简化和优化用药方案（推荐等级：B）。
（五）物理和社会环境支持
1. 物理环境支持：应为运动能力下降老年人提供舒适的运动服装、防滑的运动鞋和拖鞋及安全的运动器材等；为室内居住环境配置合适的运动辅助器材、防滑地面和厕所扶手等，在卧室通道等位置预留足够的室内活动空间，并做好路面防滑处理，调整桌、椅、床的高度和沙发垫硬度，家具棱角圆化；在社区老年人活动范围内设置休息座椅和能够满足多种运动的设施，步道的材质和间距、坡道的设计可结合老年人的步态特征进行调整，以增加老年人的活动范围［20］。
2. 社会环境支持：在家庭环境中对老年人增加关怀，帮助有需求的老年人在有监护和辅助的情况下进行运动。在社区中帮助老人们组建不同的活动队伍，组织多种形式的集体活动，增加老年人的社交参与度，并为老年人提供专业有效的运动咨询和运动辅助服务［21］。
共识19：优化运动能力下降老年人的居家环境、社区生活环境，扩大运动范围，鼓励老年人积极参与社交，提高运动意愿，激发运动热情（推荐等级：A）。
（六）综合管理
基于综合评估结果，除运动干预、营养干预、共病和用药管理与环境干预外，对患者进行心理干预、慢性疼痛控制等也是非常重要的。个体化的综合干预能够更全面地去除或减少运动能力下降的病因，治疗或预防运动能力下降的并发症，降低致残率和病死率，提高老年人的生活质量。因此，教育、营养、多重用药、共病治疗等多学科团队的建立对运动能力下降的综合管理是非常必要的。除此之外，近年研究发现针灸治疗对急性缺血性脑卒中伴早期运动功能障碍患者临床效果良好，能有效改善肢体功能、恢复神经功能缺损程度［88］。睾酮、抗氧化剂、抗炎药等对运动能力下降的治疗也正在研究中［89, 90, 91］。
共识20：根据综合评估结果对运动能力下降老年人进行个体化的综合管理包括营养干预、心理干预、共病干预、环境干预和慢性疼痛控制等，可以更全面地减少运动能力下降的病因，预防或延缓运动能力下降，提高生活质量。（推荐等级：C）
总之，运动能力下降在老年人中很常见，是导致老年人失能、跌倒、住院和死亡等不良事件的潜在危险因素。早期识别及干预有助于改善老年人的预后及生活质量。本专家共识在运动能力下降的定义、危险因素、筛查、评估和多学科决策-干预等方面提出推荐意见，旨在为临床实践中认识、重视和防治运动能力下降提供指导依据。
运动能力下降的个体化管理可以最大限度地提高运动对老年人日常生活活动能力、功能发挥或其他内在能力领域的影响，如认知、心理、活力和感官（视力和听力）。此外，以增加运动能力下降老年人运动水平为核心的个体化干预措施还应考虑日常行为和社会因素，提高老年人主观能动性和依从性。然而，目前对运动能力下降进行综合管理的研究较少。本共识不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据；本共识中的推荐有待在更多的临床研究中进行验证、修订，从而进一步规范化运动能力下降的诊疗，提升老年人的躯体功能，促进健康老龄化。
引用：中华医学会老年医学分会. 老年人运动能力下降多学科决策模式中国专家共识（2024版）[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(12): 893-905.